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家庭医療:プライマリケア①

Posted by 蛍乃煌夜 on 30.2013 呟き:医学部3年(Jun 2012 - May 2013)   0 comments   0 trackback
遅くなりましたが、アメリカにおける家庭医について少々書きたいと思います。

■家庭医(PMD)とは

家庭医は英語でいろいろ呼び方があります。

・Primary care physician (PCP)
・Primary doctor
・Primary medical doctor (PMD)
・Family doctor / Family physician
・General doctor / General practice doctor

人や病院、地域によって呼び方に差異はあれど、どれも基本的に同じ意味です。個人的にはPCPかPMDという呼び方を主に使っています。医者ではなく、ナース・プラクティショナーがPMDを勤めることもあります。

アメリカでは家庭医療(Family Medicine)=プライマリケアを専門とした医者、つまり自分のPMD(かかりつけ医)を自分で見つけ、普段はその医者に診て貰うのが一般的となっています。ここで鍵となってくるのが持続性です。つまり、毎回同じ医者に見てもらうことにより、一人の医者が患者の病歴をしっかり把握することです。この持続性がなければPMDの意味がありません。


■家庭医(PMD)がすること

PMDが主に行うのは以下の通り。

1.定期的な健康診断や経過観察、もしくは薬の調整(例:健康な若者なら1年に一回、60歳以上で持病持ちなら1-3ヶ月に一回、小児なら小児の健康診断スケジュール)
2.身体の調子が悪い時(風邪を引いた、体調が悪くい)におけるかかりつけ医。患者の容態が外来で扱えるもの以上だった場合、クリニックからERに送ることも(PMDのレター付き)。
3.専門医の紹介(患者の病状・容態によって紹介する専門医を決定)、及び専門医とのコミュニケーション(検査結果のシェアや治療方針の相談など)により患者の病気全体像を把握
4.薬の処方と全体的な薬の把握。特に大切なのが、他の(場合によっては複数の)専門医によって出された薬同士が重複したり悪影響を与え合ったりしないよう注意を払うこと)
5.患者が入院した場合、退院後の経過観察

日本で言うプライマリケア医はアメリカとちょっと性質が違いますが、日本では2を主に行っていると思います。専門医の紹介は日本でも行われていますが、専門医とのコミュニケーションをプライマリケア医がどれだけとっているかは私にはわかりません。

家族全員が同じPMDにかかる事も多く、その場合は家庭の事情を考慮した健康管理を行えます。PMDは基本的に何でも診る医者なのですが、PMDによっては赤子を取り上げたり、簡単な外科手術をできる医師もいます。


■自分の家庭医(PMD)の見つけ方

健康保険を持っている人はその保険でカバーされるPMDリストをオンラインで検索し、自分の住んでいる場所や職場から通いやすいクリニック及び病院のPMDを選びます。もちろん、PMDの評判をオンラインで見て判断することも大事ですね。アメリカ人にとってはこの手順(自分の保険のサイトからPMDを探す)は常識らしいんですが、私はアメリカに来た当初、PMDの探し方どころかPMDが何をする医者なのかすらさっぱりわからず…笑。

保険がない人は残念ですが、フリークリニックや Sliding scale clinic 、もしくはER(…)を利用します(それについてはこちらの記事をどうぞ)。


■家庭医(PMD)との時間

日本では多分、3-5分診療が一般的ではないかな…と思います(場所にもよるのかな?)。アメリカでは一人当たり15-30分です。特に初めての患者さんの場合、病歴、家族歴、社会歴(タバコ・酒・薬物の使用の有無、生まれ育ち、仕事、日常の生活について)など細かく聞き出します。

診察室は個室。こんな感じです。

診察台。高さが調整できたり、背もたれを椅子のようにしたり倒したりできるのも多いです。壁には血圧計とオトスコープ、検眼鏡が備え付けられてます。
IMG_0643.jpg

診察台の傍にはシンク。
IMG_0644.jpg

もちろん電子カルテ(パソコン)は欠かせませんね!
IMG_0645.jpg

ちょっと日本と雰囲気が違うと思いませんか?ちなみに Step 2 CS もこんな感じらしいです。


次は家庭医療のローテーションについてです。


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クラークシップの実習時間

Posted by 蛍乃煌夜 on 21.2013 呟き:医学部3年(Jun 2012 - May 2013)   0 comments   0 trackback
外科の全国統一試験の成績が凄く良かったです…内科よりいいってどういうコト??私、外科には興味なんだけど!(笑)でも素直に喜びたいと思います。ひゃほ~w

老人医療2週間⇒放射線科2週間というぬる~く楽~なローテーション2つを終え、今日(月曜)からは4週間の家庭医療です。これにて医学部3年生は終了。早いモンですねー!5月の半ばからは4年生ですよ!6月にはUSMLE Step 2 CK、7月にはStep2 CS、夏からはレジデンシー(研修医)プログラムへの応募が始まります。9月までに応募する専門を決めないと!

さて、たまに「アメリカのクラークシップって実習時間はどのくらいなの?」と聞かれるので、大まか~に書いて見たいと思います(*クラークシップ=メディカルスクール三年生。日本でいう病院実習ポリクリ5年生)。実習時間はメディカルスクールどころかローテーション、当たった病院によって凄く幅がありますので、あくまで目安という事を念頭に置いてくださいネ。以下の実習時間は私が体験したものです。

【精神科 6週間】

実習時間が比較的短いため、いわゆる”楽”だと分類されるローテーションですが、精神的にとてもしんどくなる可能性のあるので単純に楽とも言い切れません。難しい患者が多かったので、私は大変苦労しました。その代り、研修医と同じようにコンサルトの患者を担当し、自分で病歴を全て取ってプレゼンしたりとやらせてもらえる事が多く大変勉強になったローテーションです。
・実習開始 8:30
・実習終了 17:00~18:00
・当直 週一 23:00まで

【産婦人科 6週間】

実習時間が長いけれど”出産”という生命の神秘を目撃&手助けできるため、かなり楽しんだローテーションです。毎週、産科(出産フロア)、産科(出産フロアの夜勤)、婦人科(手術)、癌の婦人科(手術)、産婦人科(外来)を順に回ります。
*産科・婦人科(手術)
・実習開始 6:00~6:30
・実習終了 18:00~20:00
・当直 = 夜勤1週間
*外来(1週間のみ)
・実習開始 9:00
・実習終了 17:00

【内科 11週間】

自分の受け持った患者さんを毎日ラウンドしてプレゼンしたり、新しい入院患者のアドミッションを取ってプレゼンしたり、治療方針についてチームや患者家族と議論したり、癌の告知をしたり…。しんどかったけど学ぶことが多く、一番成長できた気がします。病院Aと病院Bを5週間+6週間に分けてローテーションしました。実習時間に結構差があったため、別々に記載してみます。
*病院A
 ・実習開始 6:30
 ・実習終了 17:00~17:30
 ・当直 四日毎に20:00まで。月二回の週末の土日どちらか8:00~20:00
*病院B
 ・実習開始 7:00
 ・実習終了 17:00~20:00
 ・当直 週1回22:00まで。毎週末の土日どちらか8:00~15:00又は20:00

【小児科 7週間】
折り紙がウケたローテーション。予想以上に子供が可愛かったです…小児科医、いいなぁと本気で思わせてくれた貴重な7週間(入院病棟3週間半+外来3週間半)。実習時間が病棟VS外来で大分異なるので、こちらも分けて記載します。
*入院病棟
 ・実習開始 6:45
 ・実習終了 17:00
 ・当直 週一回22:00まで。週末の当直は3週間に2度 8:00~17:00
*外来
 ・実習開始 9:00
 ・実習終了 17:00
 ・当直 週に2回、小児科の救急を5時間ずつ

【外科 8週間】

体力的にめっさしんどかった…。二度とやりたくないw 手術自体は縫合、補助、見学含めて結構楽しかったです。しかし、医療ミスや術後患者さんの死など、医療の負の面を目撃したりと考えさせられることも多かったです。
・実習開始 6:00
・実習終了 17:00~20:30
・当直 週1回24時間当直(実質は26-27時間)。当直明けはオフ。週末の24時間当直は2回。

【老人医療 2週間】

正直ハズレな病院が当たったのでマジつまんなかった…。はっきり言って必要性を感じられないローテーションでしたね。
・実習開始 9:00
・実習終了 16:00
・当直 ナシ。週末もフリー。

【放射線科 2週間】

ちょー楽なローテーションだった!予想以上に面白かったです。放射線科が何故アメリカでこんなに人気があるか理解できました。
・実習開始 8:15~9:30
・実習終了 12:30~16:00
・当直 ナシ。週末もフリー。

【家庭医療 4週間】

今日本でも話題!プライマリ・ケアとは家庭医のことです。小児科+内科の外来、よりもっと深い、総合的に患者さんを見る専門です。本当に幅広い患者さんがいて面白かったです!家庭医いいな・・・って本気で思ったくらい。
・実習開始 8:15
・実習終了 15:00~17:00
・当直 ナシ。週末もフリー。


次に予定しているのは、成績について。何が成績になって、どうやって評価されているの?という、これまた気になる質問に回答したいと思います。←時間が空いたときに書きます。

外科やってます!

Posted by 蛍乃煌夜 on 10.2013 呟き:医学部3年(Jun 2012 - May 2013)   4 comments   0 trackback
かわいい子供に囲まれ、折り紙テクを披露するたびに尊敬の眼差しで見られていた小児科が終わり、1月28日からは外科のローテーションに突入しました。外科…Orz。正直に言って一番興味が無い科なので(笑)、しんどい8週間です。朝は5:50に外科集中治療室に集合。夜は17:00-19:00まで。週に一回は24時間当直 24 hour call があります。24時間といっても実質は26時間な訳で…。更に、一日のほとんどは手術室で立ちっ放し&病院内を駆け回ることがほとんどなので、体力的にもしんどいです (;´Д`A ```  でも手術自体は面白いし、学ぶことだらけなので有意義ではありますね。

手術室での医学生の役割は、学ぶこと以外に手術の補助があります。器具を支えたり出血を吸い取ったりするのがメインですが、最後の縫合もやらせてもらったりします。皮膚の縫合って想像以上に難しい…(布の縫合には自信があるんですけどネ!笑)何度もやるうちに上手くなっていくといいな。

この2週間でいろいろ手術を見てきましたが、一番印象に残っているのは乳房再建術(腹直筋皮弁法)でしょうか。乳がん除去のため無くなった乳房を、お腹の筋肉と脂肪で再建します。まじ凄いんです!!こういう手術手順なんですけどね、ビフォア~&アフタ~でこんなにも違う!!乳房を作ると同時にお腹の余分なお肉もスッキリ(一石二鳥)。度肝を抜くアイデアです。正直、この手術を考え出した人はジーニアスでありクレイジーだと思わざるを得ません。

日常の呟きはツイッターにて!

エレベーターのボタンを逆に押す移民の患者さんが多い理由

Posted by 蛍乃煌夜 on 09.2013 呟き:医学部3年(Jun 2012 - May 2013)   4 comments   0 trackback
あけましておめでとうございます。アメリカには正月三が日なぞ存在しないので、大晦日も1月2日もフツーに病院でお仕事でした(汗)。正月の気分がしないよ…!ヾ(。`Д´。)ノ彡うがー!でもお節は作れるぶんだけ作って正月気分を満喫☆。作ったのは牛肉の八幡巻き、栗きんとん、お雑煮、筑前煮…えーと、時間なかったのでたった四品だけ(´Д`) = 残りは日本のスーパーで買って誤魔化しました(笑)こんな感じの食卓~。お重がないのは非常に残念。ちなみに、とっくりの中にはちゃんとお屠蘇が入ってます!

osechi.jpg

さて、ずいぶんご無沙汰しております。現在は6週間に及ぶ小児科の真っ最中です。最初の3週間が入院病棟、残りの3週間が外来+救急です。小児科は予想外に面白くてツボってます…。内科にするか小児科にするか、迷うところ。

今小児科をやってる病院は今まで精神科⇒産婦人科⇒内科をやってきた病院とはまた別の病院であります(付属病院は8つあるのでいろいろ選べる♪)。ここは違法移民含む移民の患者さんが多くて、とても面白い訳ですが、ずっと不思議に思ってたことがあります。それは、病院のエレベーターに乗る前、上に行きたいのになぜか下に行くボタン▼を押す患者さんファミリーが非常に多いってこと。疑問…とても疑問です。彼らは下行きのエレベーターに乗り込んでは「上に行きたいのに・・・」と困惑しております。私もその様子を見て困惑してました。何故??その理由を昨日、小児科の先生から教えてもらいました。それは、

「患者さんの多くは祖国でエレベーターというものを見たことがない人が多く、エレベーターのどのボタンを押していいかわからない。例えば8階に行きたい場合、我々アメリカ人(日本人もですが)は”自分が上に行きたい”から上▲のボタンを押す。しかし、患者さんは”エレベーターを上から下に自分の今いるところ(1階)に移動させなければならない”と考え、上に行きたいのに下▼のボタンを押してしまう。」

だそうです。まさに目から鱗モメント!!
異文化交流まじ面白い!と思える瞬間です。

来週の金曜日は小児科の全国統一試験(Shelf)です。どきどき…

6週間の産婦人科!出産について

Posted by 蛍乃煌夜 on 04.2012 呟き:医学部3年(Jun 2012 - May 2013)   0 comments   0 trackback
お久しぶりです。6週間に及ぶ産婦人科のローテーションが終了いたしました。次に11週間に及ぶ内科ローテーションに入るのですが、その前に9日間の休みです(わぉv)。二泊三日でフィラデルフィアに遊びに行ってきました。ボストンとニューヨークを足して二で割ったような感じの街で大変気に入りました。また行きたいです。

さて、産婦人科では 婦人科の癌手術と外来X1週間、夜勤で出産フロアX1週間、出産フロアX1週間、産婦人科外来X1週間、婦人科の手術X1週間、試験の準備+試験X1週間な盛りだくさんでした。結構いろいろやらせてもらえてビックリ。出産フロア(Family Planning含む)では経膣分娩10件、帝王切開7件、中絶8件も手伝わせてもらいました。一番印象に残っているのが、アテンディング&私の2人で取り上げた赤ちゃんです。まさか赤ちゃんを一緒に取り上げさせてもらえるとは思ってなかったので、本当に感動しました。めっちゃかわいい…vvしかし赤ちゃんって生まれた瞬間は青くて皺くちゃで粘液とか血でベトベトで、どちらかと言うとキモかわいいですね。それが3分でピンクの正に可愛らしい赤ちゃんに!凄いわ~神秘だわ~

ちなみにアメリカでは経膣分娩の6-7割が無痛分娩こと硬膜外麻酔利用です(CDCの2008年データ)。ただ人種や地域によって差があり、私がいた病院では9割以上が無痛分娩だそうです。ちなみに帝王切開は約3割。無痛分娩といっても感覚がなくなるわけではなく、いきむ感覚はちゃんと残るので、リラックスした状態でいきむことができる、という利点があります。それに体力の消耗も麻酔なしに比べて少ないので、生んだ直後から赤ちゃんを抱く余裕があり、産後の快復も早いです。私は自然・無痛どちらの出産も手伝いましたが、妊婦さんの状態にあまりに差があって驚愕しました。こ、こんなにも違うものなの!?って。硬膜外麻酔はまさに素晴らしい発明でありました…。私個人としてはサイエンス万歳!な人間なので、自分が将来子供産むときは絶対無痛分娩だ!って思いましたね(笑)まぁあとはアレですね。アメリカでの出産って日本より入院期間がはるかに短いんです。経膣分娩で1-2日、帝王切開で3-4日で退院。それ以上は保険がカバーしてくれません。なので、硬膜外麻酔でも利用しないと生んで1日で退院はキツすぎるという現実なんですよね。冷たいお国ですね~。でもお母さん方みんな産んだ後「早く退院したい」って口を揃えて言ってるので、アメリカ人からすると短すぎる訳でもないのかも…。

日本で何故無痛分娩の利用が少ない(1割以下)のかについてはいろいろ理由がありますが、まず麻酔科医の不足が上げられます。アメリカでは陣痛が始まって来院した妊婦さん全員に「硬膜外麻酔は要りますか?」と聞きます(ほとんどの方がYESでした)。中にはもちろん、自然に生みたいから薬は一切NO!という方もいらっしゃいますが、少数派でした(そしていざ陣痛が酷くなって「やっぱり麻酔が要る…!」という方はかなり多かったです)。そして病院には、分娩専門に硬膜外麻酔をする麻酔科医が常に待機しています。日本にはそもそも麻酔科医の数が少ない=無痛分娩を行っている施設自体少ない…Orz。次に理由として上げられるのが「我慢するのが美徳」もしくは「痛みによって母と子の絆が生まれる」という伝統なんじゃないかな?「出産に痛みが必要」っていうのは科学的に証明されてないんですよね(そもそもニワトリなんて卵産むとき全然痛そうじゃないw)。痛ければ痛いほどそれだけ強い絆が生まれるかといえばそうでもないし。安産より難産だったほうがいいなんてありえないし、帝王切開で生まれた子供より自然分娩で生まれた子供に虐待が少ない、なんていうデータもありませんしね。日本では 痛い・苦しい⇒我慢⇒美徳、みたいな風潮があるけど、アメリカでは 痛い・苦しい⇒その痛みを軽くする方法を考えよう⇒無駄に苦しむ必要はない、という考え方だなぁと。私的には、自然分娩、無痛分娩どちらのオプションも最後まで用意されていて、妊婦さんが自由に気軽に選べる、というところがアメリカの良い点だと思います。偏見もありません。日本ではそもそも帝王切開、無痛分娩について偏見がある人が結構多いと感じます。日本でも無痛分娩がどこでも利用できる出産オプションとして普及するといいですね。どんな産がいいか、痛みの感じ方なんて人それぞれで、選ぶのは個人の自由。そもそもお産とは産む直前まで何が起こるかわからない物。子供にとって一番大事なのは妊娠40週と子育てのン十年であって、どう産むかではないと思います。

無痛分娩の為の硬膜外カテーテル挿入は、患者が座った状態で行います。寝た状態(←日本ではコレ)だと肥満の多いアメリカ人のこと…肉厚のせいでどこが背骨かわからないからです(!)。この前見学した硬膜外麻酔導入では妊婦さんが超肥満で、背中の分厚い肉壁に邪魔され針が硬膜外腔になかなか届かず…麻酔科医さん、試行錯誤の末カテーテル導入成功してました。針が届かず失敗に終わるケースもあり、最終手段は脊髄くも膜下麻酔だそうです…。

また、私がローテーションしている病院では立会い出産がほとんどで、へその緒を切るのはパパの役目です。パパさん、ハサミを渡されて「ハイ、ここ切ってね!」って言われて恐る恐る切ってました☆ 帝王切開もパパが立ち会います。立会わないパパはハシディック系ユダヤ教徒だけだったような…。昔はパパ=待合室で待機だったのに、時代の流れって面白いですね。帝王切開でびっくりしたのが出血の量!出血が1リットル以下なら普通、って…ままじっすか!?みたいな?手術中の医学生の役目は血を吸い取る&開腹した腹を膀胱と一緒にツールで引っ張って開いておく係なので、ひたすら溢れる血を吸い取りまくってました。それから手術痕…まじこれふさがるまで大変ですね。母体に負担がかかるのは圧倒的に帝王切開>>経膣分娩なんだなぁって思った日(特に産んだ後の快復日数)。

病院の患者さんの多様性にも感動しました。中国人カップルがいる部屋の隣は超厳格なユダヤ教ハシディックのカップル。そのまた隣はスペイン人カップル。向かいには黒人と白人のカップル。レズビアンカップルもいたり。これぞ真のDiversity―多様性。これだから人種ごちゃまぜのアメリカの臨床は面白くて魅力的!(^▽^)ノ


Shelf について& USMLE Step1 の結果がでた

Posted by 蛍乃煌夜 on 13.2012 呟き:医学部3年(Jun 2012 - May 2013)   3 comments   0 trackback
精神科ローテーション5週目が終了しました。来週で最後です。7月20日は精神科のShelf Exam です。早いモンですね…。精神科での経験は逐次ツイッターで呟いておりますので、興味がある方はそちらをご覧くださいね。それから、遅くなりましたがブログにいただいていたコメントにレスをしました。メールのお返事はもう1週間お待ちを。

さて、Shelf Exam とは??とみなさん思われたことだと思いますので、ここで説明します。USMLEはアメリカの医師国家試験として日本人の医療関係者ではよく知られていますが、Shelf Examについては全くといっていいほど、知っている日本人の方がいない模様なので。

Shelf Examとは3年生のクラークシップの間、各ローテーション終了時に受ける全国統一試験のことです。外科のローテーション(8週間)後は外科のShelf Exam,精神科(6週間)のローテーション後は精神科のShelf Exam、ってな感じです。2時間半で試験問題は100問。これ全てに合格しなければならないのは当然のことで、問題なのはスコアは学校の成績として反映されるため、いい点を取らなければいけないってこと(理由:マッチングに影響するから)。内容やレベルとしてはStep 2とほぼ同じらしいです。(ってか、Shelf Exam も USMLE を作ってる NBME の試験なので…)

つまり。
病院実習でヘロヘロになって帰宅した後も必死こいて教科書と問題集を開いて勉強し、期末試験こと国家試験(Shelf Exam)に備えなければならない。ってこと。

MA JI DE SU KA!!!

あ、もちろんローテーションの成績は、実習態度、プレゼンスキル、問診スキル、Shelf Exam その他課題諸々との総合で決まりますけどね!Shelf Examの結果だけで成績が決定する訳ではないです。

来週のShelfに向けて頑張ります。

そしてもう一つご報告です。ツイッターでも呟きましたが、Step 1 の結果がとても良かったです!!目標点突破どころかそれ以上でしたvv 結果をチェックした時、「エ、これ私の点数!?」ってビックリして、病院でウッカリ喜びの踊りを踊ってしまったという始末。もちろん研修医に爆笑されましたがw 勉強方法こと使用したUSMLE勉強ツール GunnerTraining が大当たりだった成果だと思っておりますので、試験が終わったらそれについて書きたいですね!これはなんとしてでも宣伝せねば!!

  

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プロフィール

Author:蛍乃煌夜
高校卒業までは普通に日本の公立の学校に通う。高校の時、1年間アメリカで交換留学をしたことをきっかけに、アメリカの大学を受験し入学。大学を卒業後は3年間アメリカで社会人として生活。その間、アメリカの医学部(メディカルスクール)を受験し無事合格。2010年8月より医学生生活スタート。

 
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